التأمين الطبي ضمن خطة المنافع الأساسية
خطة المنافع الأساسية، المعروفة عادةً باسم EBP، هي الحد الأدنى
لمعيار التأمين الطبي المقرر للمقيمين المؤهلين في دبي. وتوفر
إمكانية الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية الأساسية من خلال
الشبكة الطبية المخصصة للوثيقة الصادرة.
منافع خطة EBP ليست غير محدودة. وتظل التغطية خاضعة لجدول الوثيقة
والحدود السنوية والحدود الخاصة بكل منفعة ونسب المشاركة ومبالغ
التحمل ومتطلبات الموافقة المسبقة والاستثناءات وفترات الانتظار.
من قد يحتاج إلى خطة المنافع الأساسية؟
قد يلزم ترتيب التغطية الطبية للفئات المؤهلة التالية:
-
موظفو القطاع الخاص:
يجب على أصحاب العمل ترتيب الحد الأدنى المطبق من التغطية الطبية
للموظفين المؤهلين العاملين لدى الشركات المسجلة في دبي،
بما في ذلك كيانات المناطق الحرة المطبقة.
-
الأزواج والأبناء:
يجب على الكفلاء ترتيب التأمين الطبي للمعالين المؤهلين
عندما لا تكون التغطية متوفرة من خلال وثيقة أخرى سارية.
-
العمالة المنزلية:
يتحمل الكفلاء مسؤولية ترتيب تأمين طبي مناسب للعمالة
المنزلية المؤهلة الواقعة تحت كفالتهم.
-
المقيمون على كفالتهم الخاصة:
قد يحتاج المستثمرون وأصحاب العمل الحر وغيرهم من المقيمين
المؤهلين على كفالتهم الخاصة إلى شراء تأمينهم الطبي بأنفسهم.
ما الذي قد تغطيه خطة EBP؟
وفقاً للوثيقة الصادرة، قد تشمل المنافع ما يلي:
-
استشارات العيادات الخارجية:
الاستشارات المؤهلة مع الأطباء العامين والأخصائيين المعتمدين
ضمن الشبكة الطبية المخصصة.
-
الخدمات التشخيصية:
الفحوصات المخبرية والتصوير الطبي وغيرها من الإجراءات التشخيصية
الضرورية طبياً، وفقاً لحدود الوثيقة ومتطلبات الموافقة.
-
الأدوية الموصوفة:
قد تتم تغطية الأدوية المعتمدة وفقاً لقائمة الأدوية المطبقة
وحدود المنافع ونسب المشاركة.
-
العلاج داخل المستشفى:
حالات الدخول المؤهلة إلى المستشفى والعمليات الجراحية
والعلاجات المرتبطة بها، وفقاً للضرورة الطبية
والموافقة المسبقة.
-
علاج الحالات الطارئة:
قد تتم تغطية خدمات الطوارئ الطبية وفقاً لشروط الوثيقة
وحدودها الجغرافية.
-
منافع الأمومة:
قد تكون خدمات الأمومة المؤهلة مشمولة، وفقاً للحدود
المطبقة ونسب المشاركة وفترات الانتظار وشروط الوثيقة.
كيفية استخدام وثيقة EBP الطبية:
اتبع الخطوات التالية قبل تلقي العلاج غير الطارئ:
-
تحقق من شبكتك المخصصة:
تأكد من أن المستشفى أو العيادة أو الصيدلية أو الأخصائي
مشمول في الشبكة المذكورة على بطاقة التأمين الطبي الخاصة بك.
-
قدّم مستنداتك:
أبرز الهوية الإماراتية السارية وبطاقة التأمين الطبي
عند زيارة مقدم الرعاية الصحية.
-
تحقق من المنفعة:
اسأل عما إذا كانت الاستشارة أو الفحص أو الدواء أو العلاج
مشمولاً بالتغطية وما إذا كانت هناك نسبة مشاركة.
-
اتبع متطلبات الإحالة:
قد تتطلب بعض استشارات الأخصائيين إحالة من طبيب عام،
وفقاً للوثيقة.
-
احصل على الموافقة المسبقة:
قد تتطلب بعض الفحوصات والأدوية والإجراءات وحالات الدخول
إلى المستشفى موافقة مسبقة.
ما الذي يجب التحقق منه قبل اختيار خطة EBP؟
راجع التفاصيل المهمة التالية في الوثيقة:
-
الشبكة الطبية:
تأكد من توفر مستشفيات وعيادات وصيدليات مناسبة بالقرب
من منزلك أو مكان عملك.
-
الحد السنوي للتغطية:
راجع الحد السنوي الإجمالي وأي حدود منفصلة تنطبق على
المنافع الطبية الفردية.
-
نسب المشاركة ومبالغ التحمل:
تحقق من المبلغ الذي قد يحتاج العضو المؤمن عليه إلى دفعه
عند تلقي العلاج.
-
الموافقة المسبقة:
افهم الأدوية والفحوصات والعلاجات وحالات الدخول
التي تتطلب موافقة.
-
النطاق الجغرافي للتغطية:
تأكد مما إذا كانت الشبكة الطبية تشمل مقدمي الخدمات
في دبي فقط أو أيضاً في إمارات أخرى.
-
الاستثناءات وفترات الانتظار:
راجع الخدمات المستثناة أو المقيدة أو المتاحة فقط
بعد انتهاء فترة انتظار محددة.
هل يمكن إضافة منافع إضافية؟
يمكن لصاحب العمل أو الكفيل أو الفرد اختيار تغطية طبية توفر
منافع تتجاوز الحد الأدنى لمتطلبات خطة EBP. وقد تشمل المنافع
الإضافية شبكة طبية أوسع أو حدوداً أعلى أو منافع مختارة للأسنان
أو البصريات أو الأمومة أو التغطية الجغرافية.
لا تتم إضافة الخدمات الإضافية تلقائياً، وقد تؤدي إلى اختلاف
القسط. وينبغي مراجعة عرض السعر وجدول المنافع قبل شراء الوثيقة.
كيفية طلب التأمين الطبي ضمن خطة EBP:
اتبع الخطوات التالية:
-
تقديم بيانات مقدم الطلب:
أدخل المعلومات الشخصية وبيانات الهوية والتواصل والإقامة
الخاصة بمقدم الطلب.
-
تقديم بيانات صاحب العمل أو الكفيل:
قدّم معلومات التوظيف أو كفالة الأسرة أو الكفالة الذاتية
المطبقة.
-
استكمال الإقرار الطبي:
أفصح بدقة عن الحالات الطبية الحالية والعلاجات السابقة
وغيرها من المعلومات المطلوبة.
-
مراجعة الخطة المتاحة:
تحقق من الشبكة الطبية والمنافع والحدود ونسب المشاركة
والاستثناءات.
-
تقديم المستندات المطلوبة:
قدّم مستندات الهوية والإقامة والسجلات الداعمة المطلوبة.
-
مراجعة عرض السعر:
تأكد من القسط وشروط الوثيقة قبل استكمال الطلب.
المستندات المطلوبة:
قد تحتاج إلى المستندات التالية:
- الهوية الإماراتية
- نسخة من جواز السفر
- نسخة من تأشيرة الإقامة أو بيانات طلب التأشيرة
- بيانات صاحب العمل أو الكفيل
- بيانات التوظيف أو العمالة المنزلية، حيثما ينطبق
- بيانات التأمين الطبي السابق، إن وجدت
- الإقرار الطبي أو التقارير الداعمة، إذا طُلبت
لماذا تختار تأمين البحيرة؟
يمكن للمتقدمين والأعضاء المؤهلين الاستفادة من:
-
طلب عرض سعر طبي عبر الإنترنت:
يمكن للمتقدمين تقديم بياناتهم الشخصية والطبية من خلال
رحلة طلب عرض سعر التأمين الطبي عبر الإنترنت.
-
البحث في الشبكة الطبية:
يمكن للأعضاء البحث عن مقدمي الرعاية الصحية وفقاً للشبكة
والإمارة ونوع مقدم الخدمة والتخصص.
-
دعم الوثيقة:
تتوفر المساعدة للاستفسارات الجديدة وإصدار الوثائق
والتجديدات والملاحق.
-
دعم الخدمات الطبية:
يمكن للأعضاء طلب المساعدة بشأن استفسارات الشبكة
والموافقة المسبقة ومطالبات الاسترداد.
الأسئلة الشائعة:
خطة EBP هي الحد الأدنى لمعيار التأمين الطبي المقرر للمقيمين المؤهلين في دبي. وتوفر منافع الرعاية الصحية الأساسية من خلال شبكة مقدمي خدمات مخصصة.
تشير خطة EBP تحديداً إلى الحد الأدنى لمعيار التأمين الطبي في دبي. وقد تطبق الإمارات الأخرى أطر تأمين صحي وقواعد أهلية مختلفة.
قد تشمل التغطية استشارات العيادات الخارجية والخدمات التشخيصية والأدوية الموصوفة والعلاج داخل المستشفى والرعاية الطارئة ومنافع الأمومة، وفقاً للوثيقة الصادرة.
ينبغي للأعضاء استخدام مقدمي الرعاية الصحية المشمولين في الشبكة الطبية المحددة المخصصة لوثيقتهم. وقد يكون العلاج خارج الشبكة مقيداً.
قد تتوفر منافع إضافية من خلال خطة مختلفة أو محسنة. وتخضع الشبكات الأوسع والخدمات الإضافية للأهلية والاكتتاب وتعديل القسط.
يمكن للمتقدمين المؤهلين تقديم بياناتهم من خلال خدمة طلب عرض سعر التأمين الطبي عبر الإنترنت من تأمين البحيرة.
