التأمين الصحي ضمن خطة المنافع الأساسية

توفر خطة المنافع الأساسية، المعروفة اختصاراً باسم EBP، الحد الأدنى من التغطية الطبية المطلوبة للمقيمين المؤهلين في دبي. وتساعد الأعضاء المؤمن عليهم على الحصول على خدمات الرعاية الصحية الأساسية من خلال شبكة معتمدة من مقدمي الخدمات الطبية.

تعتمد المنافع المتاحة والحدود السنوية ونسب المشاركة في الدفع والشبكة الطبية ومتطلبات الموافقة على الوثيقة الصادرة وجدول المنافع الخاص بها.

من قد يحتاج إلى خطة المنافع الأساسية؟

يمكن ترتيب تغطية خطة المنافع الأساسية للفئات المؤهلة التالية:

1. الموظفون: يجب على أصحاب العمل ترتيب تأمين طبي مناسب للموظفين المؤهلين العاملين لدى الشركات المسجلة في دبي.
2. الأزواج والأطفال: قد يحتاج الكفلاء إلى ترتيب تغطية طبية للمعالين المؤهلين غير المؤمن عليهم بموجب وثيقة أخرى سارية المفعول.
3. العمالة المنزلية: يتحمل الكفلاء مسؤولية ترتيب تأمين طبي مناسب للعمالة المنزلية المؤهلة الواقعة تحت كفالتهم.
4. المقيمون المؤهلون الآخرون: يمكن للمقيمين على كفالتهم الشخصية وغيرهم من مقدمي الطلبات طلب تغطية طبية مناسبة وفقاً لفئة إقامتهم.

ما الذي قد تغطيه خطة المنافع الأساسية؟

وفقاً للوثيقة، قد تشمل المنافع الأساسية ما يلي:

1. استشارات العيادات الخارجية: الاستشارات المؤهلة لدى أطباء الرعاية العامة والأطباء المتخصصين المعتمدين ضمن الشبكة المحددة.
2. الخدمات التشخيصية: الفحوصات المخبرية والتصوير الطبي وغيرها من الفحوصات الضرورية طبياً، وفقاً لمتطلبات الوثيقة.
3. الأدوية الموصوفة: قد تتم تغطية الأدوية المعتمدة وفقاً لقائمة الأدوية المطبقة وحدود المنافع ونسبة المشاركة في الدفع.
4. العلاج داخل المستشفى: حالات دخول المستشفى والعمليات الجراحية والعلاجات ذات الصلة المؤهلة، وفقاً للضرورة الطبية ومتطلبات الموافقة المسبقة.
5. العلاج في حالات الطوارئ: قد تتم تغطية الخدمات الطبية الطارئة وفقاً لشروط الوثيقة والحدود الجغرافية.
6. منافع الأمومة: قد تشمل التغطية خدمات الأمومة المؤهلة، وفقاً لفترات الانتظار والحدود ونسب المشاركة في الدفع وغيرها من شروط الوثيقة.

كيفية استخدام وثيقة طبية ضمن خطة المنافع الأساسية:

راجع هذه الخطوات قبل تلقي العلاج:

1. التحقق من الشبكة المحددة لك: استخدم المستشفيات والعيادات والصيدليات وغيرهم من مقدمي الخدمات المدرجين ضمن الشبكة المحددة الموضحة على بطاقة التأمين الطبي الخاصة بك.
2. زيارة طبيب رعاية عامة: قد تكون استشارة طبيب رعاية عامة والحصول على إحالة مطلوبة قبل زيارة طبيب متخصص أو استشاري.
3. تقديم مستنداتك: أبرز الهوية الإماراتية السارية وبطاقة التأمين الطبي لدى مقدم خدمات الرعاية الصحية.
4. الحصول على الموافقة عند الحاجة: تتطلب بعض العلاجات والفحوصات والأدوية وحالات دخول المستشفى موافقة مسبقة.
5. دفع الحصة المطبقة: قد يحتاج العضو المؤمن عليه إلى دفع نسبة مشاركة أو مبلغ تحمل وفقاً للوثيقة.

ما الذي يجب التحقق منه قبل اختيار خطة المنافع الأساسية؟

راجع تفاصيل الوثيقة المهمة التالية:

1. الشبكة الطبية: تأكد من توفر مقدمي خدمات رعاية صحية مناسبين بالقرب من منزلك أو مكان عملك.
2. حدود التغطية: راجع الحد السنوي للوثيقة وأي حدود منفصلة مطبقة على المنافع الفردية.
3. نسب المشاركة في الدفع: تحقق من المبلغ المستحق مقابل الاستشارات والأدوية والفحوصات التشخيصية وغيرها من الخدمات.
4. متطلبات الإحالة: تحقق مما إذا كانت إحالة من طبيب رعاية عامة مطلوبة قبل العلاج لدى الطبيب المتخصص.
5. الاستثناءات وفترات الانتظار: تعرّف على الخدمات المستثناة أو المقيدة أو المتاحة فقط بعد انقضاء فترة انتظار.

المستندات المطلوبة:

قد تحتاج إلى المستندات التالية:

1. الهوية الإماراتية
2. نسخة من جواز السفر
3. نسخة من تأشيرة الإقامة أو بيانات طلب التأشيرة
4. بيانات جهة العمل أو الكفيل
5. بيانات التوظيف أو العمالة المنزلية، حيثما ينطبق
6. بيانات التأمين الطبي السابق، إن وجدت
7. الإقرار الطبي أو التقارير الطبية، عند طلبها

لماذا تختار تأمين البحيرة؟

يمكن للعملاء المؤهلين الاستفادة من:

1. شبكات خطة المنافع الأساسية: تتعاون تأمين البحيرة مع شبكات مديري مطالبات الطرف الثالث المعينين لوثائق خطة المنافع الأساسية الطبية المؤهلة.
2. خيارات مديري مطالبات الطرف الثالث المعينين: قد تتم إدارة الوثائق المؤهلة من خلال NextCare أو FMC أو Aafiya أو NAS، وفقاً للخطة المحددة.
3. طلب عرض سعر عبر الإنترنت: يمكن لمقدمي الطلبات تقديم بياناتهم الشخصية والطبية من خلال رحلة طلب عرض سعر التأمين الطبي عبر الإنترنت.
4. البحث في الشبكة الطبية: يمكن للأعضاء استعراض مقدمي خدمات الرعاية الصحية وفقاً للشبكة المحددة والإمارة ونوع مقدم الخدمة والتخصص.

الأسئلة الشائعة: