شركات التأمين الطبي في دولة الإمارات

تقدم شركات التأمين الطبي وثائق تساعد الأعضاء المؤهلين على الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية المشمولة. وتصدر شركة التأمين الوثيقة وتحصل القسط وتقيّم المطالبات المؤهلة وفقاً للمنافع والحدود والاستثناءات وغيرها من شروط الوثيقة المتفق عليها.

تختلف متطلبات التأمين الطبي وفقاً للإمارة وحالة التوظيف وترتيبات الكفالة وفئة الإقامة. وينبغي للعملاء اختيار وثيقة تستوفي المتطلبات المطبقة وتتيح الوصول إلى مقدمي رعاية صحية مناسبين.

ما الذي تقوم به شركة التأمين الطبي؟

قد تكون شركة التأمين الطبي مسؤولة عن:

1. إصدار الوثيقة: إصدار وثائق التأمين الطبي بناءً على أهلية مقدم الطلب وإقامته ومعلوماته الطبية والتغطية المختارة.
2. التغطية الطبية: توفير المنافع المذكورة في جدول الوثيقة، وفقاً للحدود ونسب المشاركة ومبالغ التحمل والاستثناءات والضرورة الطبية.
3. الوصول إلى شبكة مقدمي الخدمات: إتاحة الوصول للأعضاء المؤهلين إلى المستشفيات والعيادات والصيدليات والمختبرات وغيرها من مقدمي الخدمات ضمن شبكة مخصصة.
4. الموافقات الطبية: مراجعة طلبات العلاجات أو الأدوية أو الفحوصات أو حالات الدخول إلى المستشفى التي تتطلب موافقة مسبقة.
5. إدارة المطالبات: تقييم مطالبات الفوترة المباشرة ومطالبات الاسترداد المؤهلة وفقاً لشروط الوثيقة والمستندات الداعمة.
6. دعم حاملي الوثائق: تقديم المساعدة بشأن عروض الأسعار ومستندات الوثيقة والتجديدات والملاحق واستفسارات الشبكة والمطالبات والشكاوى الرسمية.

شركة التأمين وجهة إدارة المطالبات الخارجية:

تختلف أدوار شركة التأمين وجهة إدارة المطالبات الخارجية. توفر شركة التأمين عقد التأمين وتظل مسؤولة عن الوثيقة، بينما قد تتولى جهة إدارة المطالبات الخارجية بعض الخدمات الإدارية نيابةً عن شركة التأمين.

قد تساعد جهة إدارة المطالبات الطبية الخارجية في:

1. إدارة شبكة مقدمي الرعاية الصحية
2. طلبات الموافقة المسبقة
3. إدارة مطالبات الفوترة المباشرة
4. مراجعة مطالبات الاسترداد
5. استفسارات البطاقة الطبية والأعضاء

ينبغي للأعضاء مراجعة بطاقتهم الطبية أو جدول الوثيقة للتأكد من اسم شركة التأمين وجهة إدارة المطالبات الخارجية المعينة وشبكة الرعاية الصحية المخصصة.

ما الذي قد يغطيه التأمين الطبي؟

وفقاً للوثيقة المختارة، قد تشمل المنافع ما يلي:

1. استشارات العيادات الخارجية: الاستشارات المؤهلة مع الأطباء العامين والأخصائيين المعتمدين.
2. الخدمات التشخيصية: الفحوصات المخبرية والتصوير الطبي وغيرها من الإجراءات التشخيصية الضرورية طبياً.
3. الأدوية الموصوفة: الأدوية المعتمدة وفقاً لقائمة الأدوية المطبقة والحدود ونسب المشاركة.
4. العلاج داخل المستشفى: حالات الدخول المؤهلة إلى المستشفى والعمليات الجراحية والعلاج الطبي المرتبط بها، وفقاً لمتطلبات الموافقة.
5. علاج الحالات الطارئة: خدمات الطوارئ الطبية وفقاً لشروط الوثيقة والنطاق الجغرافي للتغطية.
6. منافع الأمومة: خدمات الأمومة المؤهلة عند شمولها، وفقاً للحدود ونسب المشاركة وفترات الانتظار وغيرها من الشروط.

كيفية مقارنة شركات التأمين الطبي:

راجع ما هو أكثر من القسط قبل اختيار شركة التأمين:

1. الترخيص: تأكد من أن شركة التأمين مرخصة لتقديم خدمات التأمين في دولة الإمارات.
2. الشبكة الطبية: تحقق من شمول مستشفيات وعيادات وصيدليات وأخصائيين مناسبين بالقرب من منزلك أو مكان عملك.
3. حدود التغطية: راجع الحد السنوي للوثيقة وأي حدود منفصلة تنطبق على الأدوية أو الأمومة أو غيرها من المنافع.
4. نسب المشاركة ومبالغ التحمل: افهم المبلغ الذي يجب على العضو دفعه عند تلقي الخدمات الطبية.
5. متطلبات الموافقة: تحقق من العلاجات والفحوصات والأدوية وحالات الدخول إلى المستشفى التي تتطلب موافقة مسبقة.
6. الاستثناءات وفترات الانتظار: راجع العلاجات والحالات المستثناة أو المقيدة أو المشمولة فقط بعد انتهاء فترة محددة.
7. قنوات المطالبات والشكاوى: تأكد من كيفية تقديم مطالبات الاسترداد ومتابعة الطلبات وتقديم شكوى رسمية.

كيفية إدارة المطالبات الطبية:

تتبع عملية المطالبة عادةً أحد المسارين التاليين:

1. الفوترة المباشرة: يقدم مقدم الخدمة المؤهل ضمن الشبكة الجزء المشمول من الفاتورة الطبية لإدارة المطالبة. ويدفع العضو نسب المشاركة ومبالغ التحمل والمصاريف غير المشمولة المطبقة.
2. الاسترداد: عندما يكون ذلك مسموحاً، يدفع العضو تكلفة العلاج ويقدم نموذج مطالبة وفواتير مفصلة وإثبات الدفع والوصفات والتقارير وغيرها من المستندات المطلوبة.

لا يضمن تقديم المطالبة أو طلب الموافقة المسبقة تلقائياً سداد كامل المبلغ. ويظل مبلغ المطالبة النهائي خاضعاً للأهلية والضرورة الطبية وحدود الوثيقة والاستثناءات والمستندات المقدمة.

كيفية طلب التأمين الطبي:

اتبع الخطوات التالية:

1. إدخال بيانات مقدم الطلب: قدّم المعلومات الشخصية وبيانات التواصل والهوية والإقامة.
2. تقديم بيانات صاحب العمل أو الكفيل: قدّم معلومات التوظيف أو الكفالة أو الكفالة الذاتية المطبقة.
3. استكمال الإقرار الطبي: أفصح بدقة عن الحالات الحالية والعلاجات السابقة وغيرها من المعلومات الطبية المطلوبة.
4. مراجعة الخطة المتاحة: تحقق من المنافع والشبكة والحدود ونسب المشاركة والاستثناءات.
5. تقديم المستندات: قدّم مستندات الهوية والإقامة والسجلات الداعمة المطلوبة.
6. مراجعة عرض السعر: تأكد من القسط وشروط الوثيقة قبل استكمال الطلب.

المستندات المطلوبة:

قد تحتاج إلى المستندات التالية:

1. الهوية الإماراتية
2. نسخة من جواز السفر
3. نسخة من تأشيرة الإقامة أو بيانات طلب التأشيرة
4. بيانات صاحب العمل أو الكفيل
5. بيانات التأمين الطبي السابق، إن وجدت
6. الإقرار الطبي
7. التقارير الطبية أو المستندات الداعمة، إذا طُلبت

لماذا تختار تأمين البحيرة؟

يمكن للمتقدمين والأعضاء المؤهلين الاستفادة من:

1. طلب عرض سعر طبي عبر الإنترنت: يمكن للمتقدمين تقديم معلوماتهم من خلال رحلة طلب عرض سعر التأمين الطبي عبر الإنترنت.
2. البحث في الشبكة الطبية: يمكن للأعضاء البحث عن مقدمي الرعاية الصحية وفقاً للشبكة المخصصة لهم والإمارة ونوع مقدم الخدمة والتخصص.
3. دعم الوثيقة: تتوفر المساعدة للاستفسارات الجديدة وإصدار الوثائق والتجديدات والملاحق.
4. دعم المطالبات الطبية: يمكن للأعضاء الوصول إلى قنوات استفسارات الشبكة والموافقات الطبية ومطالبات الاسترداد.

الأسئلة الشائعة: